[Arutlusvead] Argumentum ad hominem

Argumentum ad hominem on kõigile teada ja tuntud arutlusviga. Sellise arutluse käigus suunatakse vastuargument mitte argumendi enda vaid selle esitanud isiku vastu. Loomu poolest peegeldab inimene alati teise inimese emotsioone. Vihaselt öeldud sisukat lauset ei panda seetõttu tähele, meeldivat inimest aga kuulatakse meelsasti. Arsti jaoks on siin alati probleem, sest patsiendi isik ja objektiivsed andmed tuleb omavahel lahus hoida. See on raske. Tüüpiline argumentum ad hominem viga kumab läbi järgmisest kahekõnest.

Persoon nr 1: Kummut on liiga suur, see ei mahu läbi ukse.

Persoon nr 2: Sa ajad jama.

Mitu tuhat,  seda tüüpi vestlust,  oleme me elus pidanud?

Veelkord anamneesi vajalikusest

3

Kiirabis sellist kardiogrammi nähes, võib tekkida mitu küsimust. Esiteks, kas rütm on regulaarne? Esmapilgul on vastus lihtne (ebaregulaarne), kuid  I…III lülituse alusel on võimalik rütmi ka regulaarseks pidada. Anterioorsetes lülitustes on ebaregulaarsus selgesti näha. Tegelikult on ebaregulaarsed ka I…III lülitus, kuid selleks tuleb kardiogrammi lähemalt uurida. P- sakid pole määratavad ning põhirütmiks võib lugeda kodade virvendusarütmia.  FA on episooditi kiire, süda lööb kuni 120 x/min.

Ebaregulaarne rütm tuleneb pöörislainetest kodade seintes. Samas on QRS kompleks lai ning vasaku sääre blokaadi tingimused on täidetud (QRS 0,12s; RSR I ja V6;  QS V1) .

Keeruliseks küsimuseks on, kas patsiendil on südameinfarkt. Vasaku fastsiikli blokaadiga käib kaasas ST elevatsioon ja palja elevatsiooni järgi otse infarkti diagnoosida ei saa. Kui hoolega vaadata, siis III lülituses on ka ST depressioon olemas. LBBB korral on abiks korduvad kardiogrammid ning Sgarbossa kriteeriumid. Korduvad kardiogrammidest võib leida ST segmentide muutuseid, mida ammu tekkinud LBBB puhul ei tohiks tekkida. Abiks on anamnees ja pts kaebused.

Seevastu värske LBBB koos FAga ja tüüpiliste infarktikaebustega tähendab sireeni ja vilkuritega haiglasse sõitmist.

Anamnees on on oluline ehk ebakindel anterioorne infarkt

t_inversioon

Kardiogramm, millelt diagnoosi kiirlugemine, võib viia nii üle- kui ka alareageerimiseni.

Meenutame, et anterioorse infarkti tunnusteks on elevatsioon I, aVl ning V1…V6  ST segmentides. Tavaliselt elevatsioon siiski kõigis korraga hästi nähtav ei ole. Retsiprookne muutus on enam näha III lülituses. Infarkti hilistunnusena esineb Q- sakk. Seega, kas antud kardiogrammis on näha südameinfarkt?

Praktilisest aspektist on vastus nii ja naa. Patsiendil on selge T- saki inversioon, mis on varane infarkti tunnus. Seega on võimalik, et elevatsioonid (ja ühtlasi ka retsip muutused) pole veel jõudnud kujuneda. Lülitustes V1 ja V2  on näha elevatsioon, kuid retsiprookseid muutusi pole selgelt näha.  Kogemuslikult (so mitte väga teaduspõhiselt) võib öelda, et lülituste V2…V4 ST segmendid on niiöelda infarkti kujuga. EKG on seekord ebakindel.

Kiirabis, nagu ka mujal meditsiinis, on abiks anamnees. Hoolikas küsitlemine annab 75% diagnoosist. Ja loomulikult on abiks võrdluskardiogramm, aga see on teadagi alati kadunud või perearsti käes.

EMOs on  muidugi veel kardiomarkerid. Ühes võib olla kindel, see kardiogramm ei ole normaalne.

Esimese astme blokaad ja parema fastsiikli blokaad

6

Siin on kardiogramm, mille pealiskaudsel vaatlemisel on kerge rütmi määramisega eksida. Patsiendi süda töötab siinusrütmiga. Samas on näha ka esimese astme atrioventrikulaarblokaad.  Ülejuhe kodadelt vatsakestele kestab 0,4s. P- sakk on näha varsti peale T- sakki. Peale P- sakki on haiguslikult pika ülejuhteaja tõttu paus, mis jätab mulje justkui P- sakk oleks U- sakk ja patsiendi põhirütm on kodade virvendus.

Kiirabisituatsioonis võib lühikese kardiogrammilindi põhjal tekkida tõsine kahtlus, et antud patsiendil ei ole siinusrütm. Siin on abiks monitorjälgimine. Väga harva on isegi normofrekventne kodade virendusarütmia täiesti regulaarne.  Antud patsiendi rütm on regulaarne.

Patsiendil on ka parem fastsiikli blokaad. Peale tavapärase on hästi näha V6 lülituse S- saki laialivajumine.

Kanalisatsioonitorule avause rajamine vundamenti

Seoses ümberehitustöödega tekkis vajadus ehitada kodus ümber kanalisatsioonitorustik Peamiseks probleemiks oli kahe järjestikuse betoonikihi läbimine.skeem Põhimõtteline tööskeem oli järgnev. Vundament (armeeritud betoon, graniidi tükkidega) paksusega 40cm nr 1; lampkasti sein (armeeritud betoon) 20cm nr 2; nr 3 on 110mm kanalisatsioonitoru tarbeks rajatav tee. Vundamendi ja lampkasti seina vahel on õhuvahe laiusega 40cm. Kogu puurimistee pikkus 98cm. Puurida sai vaid vundamendi poolt, lampkasti suunas, mujalt ligi ei mahtunud. St läbistada tuli korraga kaks üksteisele järgnevat seina. Järgnevas sõnastan mõned punktid, mida ma amatöörehitajana kogesin. Tööks kasutasin renditud 1850W võimsusega trelli, 112mm teemantsilindrit, mobiilset veepumpa ning pikendussabasid.

  • Loo endale maksimaalselt mugavad tingimused. Planeeri toetuspunktid (rendi vajadusel ka statiiv) trellile ja silindrile. Betooni sisenedes võib silindri toetuseks lõigata ka V- kujulise puitklotsi.
  • Kontrolli, et kõikide jätkusabade, silindri jne trelli küljest eemaldamiseks oleksid olemas õige mõõduga võtmed.
  • Võta endale aega, teosta töö puhanuna. Arvutasin ajakuluks ca 30 minutit ja 10cm. Teemantsilindriga puurides ei tohi trell võnkuda üle 1cm ühelegi poole, käsi peab olema kindel. Vastasel juhul kiilub silinder kinni.
  • Suvaline must ja sademega vesi puurimiseks ei sobi, kuna see ummistab ära pumba. Kasuta joogivett.
  • Kaitse ümbritsev tolmu ja betooniprahi eest.
  • Planeeri koht, kuhu jookseb avast väljuv vesi.
  • Kanna kaitsevahendeid. Kindlasti kanna kindaid ja pikkade varrukatega riietust. Kui trell käest lahti lööb, siis käsi tabav löök ei ole nii valus.
  • Planeeri koht, kus jookseb veevoolik ja toitejuhe. Ehk õnnestub leida keegi neid hoidma, töötamine muutub sellevõrra lihtsamaks.
  • Märgi ära koht ja alusta puurimist. Kindla nurga, aga ka horisontaalsuse säilitamiseks, on parem, kui keegi vaatab kõrvalt ja korrigeerib kallet. Vähese vilumusega on üksi raske hoida soovitud nurka.
  • Trellile surutakse tagasihoidliku kuni mõõduka jõuga. Õige puurimine toimub kui trell käib hooga ringi ja ei ole pidevas seiskumisohus.
  • Suure jõuga pealesurumine ei ole vajalik, see ei kiirenda tööd, küll aga suurendab oluliselt kinni kiilumise riski.
  • Vähese vilumuse korral katsu leida õige rütm, tunneta puuri vibratsiooni, ära trelli kinni hoia vaid püüa seda suunata. Kui trell hakkab käte vahel visklema, siis tuleb see koha tagasi tõmmata ja saavutada uus stabiilne rütm.
  • Töö nõuab kannatust ja pikka meelt. Betoonist ei ole võimalik hooga “läbi joosta”.

Puurimisel kogunevad silindri sisse betoonitükid, mis tuleb sealt eemaldada.

20150630_182406

Hea õnne korral õnnestub töö ilma kinni kiilumiseta. Mida teha, kui silinder jääb betooni kinni?

  • Ära lülita trelli sisse kui trell ei saa vabalt pöörelda. Ainsaks tulemuseks on mootori läbipõlemine.
  • Püüa silindrit koos trelliga enda poole tõmmata. Tavaliselt see ei aita, aga korra tasub proovida.
  • Ära löö silindrit ühegi esemega. Ainsaks tulemuseks on, et silinder läheb mõlki, kuju muutub ovaalseks ning seda ei saa edasi kasutada.
  • Võta trell silindri küljest lahti.
  • Võta vajalikud võtmed ja keera silindrit vastu trelli pöörlemise suunda. Trell siseneb tavaliselt päripäeva pööreldes, seega tuleb tavaliselt kinni jäänud silindrit keerata vastupäeva.
  • Kõige paremaks võtmeks on õige mõõduga padrunvõti. Aga sobivad ka suuremad torutangid jmt.
  • Kui on teada, et sein läbitakse enne, kui silindri trellipoolne ots seina siseneb, siis piisab eelpool nimetatud võtmetest.
  • Kui on teada, et silinder siseneb seina ja padruniga ega ka muude võtmetega ligi ei saa, siis tuleb enne tööde algust valmistad spetsiaalne võti. See on aja- ja rahakulu, aga see võti on asendamatu, kui silinder seina kinni jääb.

20150630_200043

20150630_200055

Pildil on toodud isevalmistatud võti, mis koosneb: 1 padrunvõti, suvaline toru, pool Opel Omega A kardaanist. Pikkuseks 1m 30cm. Võti on kokku keevitatud kodu garaažis. Võti sobitub teemantsilindri otsa. Toru peab olema piisavalt lai, et võtit saaks peale libistada ka siis kui pikendussaba on on silinderi ja trelli vahel. See on väga oluline. Tagumisse otsa on ristpulga asetamiseks puuritud kaks auku.

20150630_123130

Sellise võtmega on võimalik silinder lahti saada. Keeramine nõuab sageli suurt või väga suurt jõudu.

Loodan, et kellegil oli minu kogemuse kirjeldusest abi ja tal on oma amatöörremonidtöödes mõnevõrra lihtsam. Jõudu kõigle!

 

ElegantThemes tõlkefail

See on zip arhiiv mo ja po failidega ElegantThemes lehel oleva Evolution teema jaoks. Kui laadite alla eesti keelse wordpressi, siis failid peavad minema kataloogi /htdocs/wordpress/wp-content/languages/themes. Kuna ElegantThemes lehelt saadavad teemad on keeleliselt üsna sarnased, siis teoreetiliselt saab faili nimede muutmisega neid kasutada ka teiste teemade juures. Kogu teema tõlgitud ei ole. Tõlgitud on vaid see osa, siis lehel välja paistab.

Prominentne U- sakk antiarütmilise ravi foonil

20150404_135948

Siinusbradükardia 41 korda minutis. Hästi on näha U- sakk. U- saki esiletõusu põhjustavad hüpokaleemia ning digoksiin ja antiarütmikumid üldiselt. Antud U- sakkide esiletõusu ja bradükardia põhjustas digoksiini, metoprolooli ning propafenooni kombinatsioonravi. P- sakk on väga madala voltaažiga. Samane leid on näha ka teistes lülitustes. Lisaks eelneval esineb I astme AV blokaad, mis on oletatavasti samuti ravimitest tingitud.