Rubriik: Kardiogrammid

Kardiogrammid.

Veelkord anamneesi vajalikusest

3

Kiirabis sellist kardiogrammi nähes, võib tekkida mitu küsimust. Esiteks, kas rütm on regulaarne? Esmapilgul on vastus lihtne (ebaregulaarne), kuid  I…III lülituse alusel on võimalik rütmi ka regulaarseks pidada. Anterioorsetes lülitustes on ebaregulaarsus selgesti näha. Tegelikult on ebaregulaarsed ka I…III lülitus, kuid selleks tuleb kardiogrammi lähemalt uurida. P- sakid pole määratavad ning põhirütmiks võib lugeda kodade virvendusarütmia.  FA on episooditi kiire, süda lööb kuni 120 x/min.

Ebaregulaarne rütm tuleneb pöörislainetest kodade seintes. Samas on QRS kompleks lai ning vasaku sääre blokaadi tingimused on täidetud (QRS 0,12s; RSR I ja V6;  QS V1) .

Keeruliseks küsimuseks on, kas patsiendil on südameinfarkt. Vasaku fastsiikli blokaadiga käib kaasas ST elevatsioon ja palja elevatsiooni järgi otse infarkti diagnoosida ei saa. Kui hoolega vaadata, siis III lülituses on ka ST depressioon olemas. LBBB korral on abiks korduvad kardiogrammid ning Sgarbossa kriteeriumid. Korduvad kardiogrammidest võib leida ST segmentide muutuseid, mida ammu tekkinud LBBB puhul ei tohiks tekkida. Abiks on anamnees ja pts kaebused.

Seevastu värske LBBB koos FAga ja tüüpiliste infarktikaebustega tähendab sireeni ja vilkuritega haiglasse sõitmist.

Anamnees on on oluline ehk ebakindel anterioorne infarkt

t_inversioon

Kardiogramm, millelt diagnoosi kiirlugemine, võib viia nii üle- kui ka alareageerimiseni.

Meenutame, et anterioorse infarkti tunnusteks on elevatsioon I, aVl ning V1…V6  ST segmentides. Tavaliselt elevatsioon siiski kõigis korraga hästi nähtav ei ole. Retsiprookne muutus on enam näha III lülituses. Infarkti hilistunnusena esineb Q- sakk. Seega, kas antud kardiogrammis on näha südameinfarkt?

Praktilisest aspektist on vastus nii ja naa. Patsiendil on selge T- saki inversioon, mis on varane infarkti tunnus. Seega on võimalik, et elevatsioonid (ja ühtlasi ka retsip muutused) pole veel jõudnud kujuneda. Lülitustes V1 ja V2  on näha elevatsioon, kuid retsiprookseid muutusi pole selgelt näha.  Kogemuslikult (so mitte väga teaduspõhiselt) võib öelda, et lülituste V2…V4 ST segmendid on niiöelda infarkti kujuga. EKG on seekord ebakindel.

Kiirabis, nagu ka mujal meditsiinis, on abiks anamnees. Hoolikas küsitlemine annab 75% diagnoosist. Ja loomulikult on abiks võrdluskardiogramm, aga see on teadagi alati kadunud või perearsti käes.

EMOs on  muidugi veel kardiomarkerid. Ühes võib olla kindel, see kardiogramm ei ole normaalne.

Esimese astme blokaad ja parema fastsiikli blokaad

6

Siin on kardiogramm, mille pealiskaudsel vaatlemisel on kerge rütmi määramisega eksida. Patsiendi süda töötab siinusrütmiga. Samas on näha ka esimese astme atrioventrikulaarblokaad.  Ülejuhe kodadelt vatsakestele kestab 0,4s. P- sakk on näha varsti peale T- sakki. Peale P- sakki on haiguslikult pika ülejuhteaja tõttu paus, mis jätab mulje justkui P- sakk oleks U- sakk ja patsiendi põhirütm on kodade virvendus.

Kiirabisituatsioonis võib lühikese kardiogrammilindi põhjal tekkida tõsine kahtlus, et antud patsiendil ei ole siinusrütm. Siin on abiks monitorjälgimine. Väga harva on isegi normofrekventne kodade virendusarütmia täiesti regulaarne.  Antud patsiendi rütm on regulaarne.

Patsiendil on ka parem fastsiikli blokaad. Peale tavapärase on hästi näha V6 lülituse S- saki laialivajumine.

Prominentne U- sakk antiarütmilise ravi foonil

20150404_135948

Siinusbradükardia 41 korda minutis. Hästi on näha U- sakk. U- saki esiletõusu põhjustavad hüpokaleemia ning digoksiin ja antiarütmikumid üldiselt. Antud U- sakkide esiletõusu ja bradükardia põhjustas digoksiini, metoprolooli ning propafenooni kombinatsioonravi. P- sakk on väga madala voltaažiga. Samane leid on näha ka teistes lülitustes. Lisaks eelneval esineb I astme AV blokaad, mis on oletatavasti samuti ravimitest tingitud.

Inferioorne infarkt koos masina mõõdetud aegadega

Kardiogrammidel on näha inferioorne infarkt. Tegemist on tüüpilise inferioorse infarkti leiuga, kus elevatsioonid esinevad II, III ja aVf lülitustes. Retsiprooksed muutused on näha I, aVl ning V1 ja V2. Kolmandal ülesvõttel on lülituste võrdlus salvestatud 50 mm/s ja seega pole kolmas foto teistega otseselt võrreldav. Kuigi kolmas foto on fooksusest väljas on  automaatika poolt mõõdetud juhteajad siiski loetavad. Pöörake tähelepanu ka summatsioonivektori muutumisele.

inf_inf

inf_inf_ant

inf_inf_ülev

Kodade laperdus, salakaval rütmihäire

laperdus

Kodade laperdus on nn saehammaste järgi enamasti äratuntav. Tavaliselt trikuspidaalkalpi ümber tiirlevat erutuslainet peegeldavad laperlained, millele viitavad mustad nooled. Mustade noolte juures on ülejuhe 3:1 ehk iga nähtava laperlaine kohta (antud juhul 3) juhitakse üks vatsakestele, mis muutub EKGs QRS kompeksiks. Tavaline on ka 2:1 ja 4:1 ülejuhe. Minu õppetunnid laperdusarütmiaga on järgmised.

  • Madala voltaaži korral on kerge diagnoosida virvendusarütmiat, nagu on näha lülituses I(oranž kast).
  • Laperdust on väga kerge segi ajada siinustahhükardiaga. Vt näiteks roosat kasti, mille sees tundub olevat tavaline PQRST siinuskompleks.
  • Isegi kui lülitad monitoril ringi lülitusi I, II ja III, ei pruugi õnnestuda laperduse eristamine teistest rütmihäiretest. Alati on vajalik 12 lülitusega kardiogramm.

Inferioorne infarkt FA foonil

Südame allseina ehk inferioorse ST- elevatsiooniga infarkti korral on esineb elevatsioon alumistes lülitustes (II, III, aVf). Retsiprooksed muutused avalduvad anterioorsetes ja lateraalsetes lülitustes. Allolevas kardiogrammis on näha inferioorne infarkt kodade virvendusarütmia foonil. Antud patsiendil oli tavaliselt siinusrütm, kuid infarkti foonil tekkis FA. III (+120 kraadi) lülituses on näha ST elevatsioon (must nool). Hoolikal vaatlusel võib näha, et ka aVf lülituses meenutavad osad ST segmendid elevatsiooni. FA tõttu on rütm ebaregulaarne, retsiprooksed ST- depressioonid on näha I, aVl (lateraalsed lülitused)  ning V4…V6 (vasakpoolsed anterioorsed lülitused) ehk täpselt seal, kus inferioorse infarkti retsiprooksed muutused esinevad. V6 on joonistatud kollane isoelektriline joon, mille all on rohelise markeriga viidatud ST depressioonile. Tähelepanu tõmbab veel suhteliselt lai QRS kompleks. QRS aeg on mõnes kompleksis 0,12s, mis on täpselt piiri peal ning fastsikulaarblokaadi otse diagnoosida ei saa. Võib- olla on midagi paremini näha, kui patsiendil taastub siinusrütm.

Kokkuvõttes, FA foonil saab diagnoosida inferioorset infarkti, kuid seda diagnoosimist raskendab FAst tingitud ebaregulaarne rütm.

inf_inf_1

Vasaku fastsiikli blokaad

LBBB

Kardiogrammis on näha vasaku fastsiikli blokaad. Iseloomulikuks tunnuseks on lai ja lõhenenud R- sakk lülitustes V5 ,V6, I ja aVl. Vahel esineb lõhenenud R- sakk ka ilma laia QRS kompleksita. Siis ei saa blokaadi diagnoosida. Lõhenenud R- sakk võib esineda ka ainult ühes lülituses.